Invega Sustenna e Invega Trinza: o plano de saúde tem de custear?

Aqui a resposta tende a ser sim — e pelo motivo exatamente oposto ao que afasta a cobertura de outros medicamentos caros. O antipsicótico injetável de longa ação não é medicamento de uso domiciliar, e essa única distinção muda todo o regime jurídico aplicável.

O palmitato de paliperidona em apresentação injetável de liberação prolongada — comercializado como Invega Sustenna, de aplicação mensal, e Invega Trinza, trimestral — é indicado no tratamento da esquizofrenia e na prevenção da recorrência dos sintomas. Sua utilidade clínica central é conhecida: resolve o problema da adesão. O paciente que interrompe o antipsicótico oral, recai e interna repetidas vezes encontra num esquema de aplicações espaçadas uma estabilidade que o comprimido diário não entregou.

O custo, porém, é alto e contínuo. E a negativa da operadora costuma vir com uma de duas justificativas: “medicamento de uso domiciliar, excluído por lei” ou “não consta do rol da ANS”.

São argumentos distintos, com pesos jurídicos muito distintos. Vale separá-los.

Primeiro argumento: “é medicamento de uso domiciliar”

O art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais das alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12. É a regra que, por exemplo, afasta a obrigação de custear os análogos de GLP-1 prescritos para obesidade, que o próprio paciente aplica em casa.

Só que o critério que define “uso domiciliar” não é o preço, nem a cronicidade, nem a finalidade do tratamento: é o local e o modo de administração. Medicamento domiciliar é o que se administra fora da unidade de saúde, pelo próprio paciente.

O palmitato de paliperidona não se encaixa nisso. É aplicação intramuscular — deltoide ou glútea —, feita por profissional de saúde, em ambiente assistencial, com observação do paciente. Não é medicamento que se entrega ao usuário para uso em casa: é medicação assistida, de aplicação ambulatorial.

O Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido essa distinção. No AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR, assentou-se que a medicação injetável que depende de supervisão profissional não se qualifica como de uso domiciliar. A mesma lógica foi aplicada em março de 2026, no REsp nº 2.225.985/RS, a propósito de medicamento injetável de administração assistida.

A consequência prática é grande: afastada a exclusão legal, a discussão deixa de ser sobre o art. 10, VI, e passa a ser sobre o rol da ANS — terreno em que o beneficiário tem instrumentos que não teria no primeiro.

Uma ressalva de honestidade: o argumento perde força se a aplicação, no caso concreto, estiver sendo feita em casa por conta do próprio paciente ou de terceiro, sem envolvimento da rede assistencial. A forma como o tratamento é efetivamente conduzido importa — e precisa estar documentada.

Segundo argumento: “não consta do rol da ANS”

Esse argumento, isoladamente, não resolve nada — mas também não é mais tão frágil quanto foi entre 2022 e 2025.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol é referência básica, e não lista taxativa. E em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI nº 7.265, o Supremo Tribunal Federal declarou a constitucionalidade da lei, mas fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento fora do rol:

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação, e inexistência de proposta pendente de análise;
3. ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação científica de eficácia e segurança, à luz da medicina baseada em evidências;
5. registro na Anvisa.

O Supremo somou a isso exigências processuais relevantes: o ônus de demonstrar os requisitos é de quem pede, deve haver pedido administrativo prévio e negativa da operadora, a consulta ao NatJus é obrigatória e a ANS deve ser comunicada para avaliar eventual incorporação.

Aplicando esse filtro ao palmitato de paliperidona:

• Prescrição — cumprida, com relatório do psiquiatra assistente.
• Registro na Anvisa — as apresentações mensal e trimestral são registradas e comercializadas no Brasil.
• Comprovação científica — há literatura consolidada sobre antipsicóticos injetáveis de ação prolongada na prevenção de recaídas em pacientes com baixa adesão.
• Ausência de alternativa adequada no rol — este é o ponto sensível, e é onde os casos se ganham ou se perdem. O arsenal disponível inclui antipsicóticos orais e injetáveis de depósito mais baratos, como o decanoato de haloperidol. Não basta preferir o produto melhor: é preciso demonstrar, no caso concreto, por que os demais não servem — falha terapêutica documentada, efeitos adversos impeditivos, histórico de abandono do tratamento oral com recaídas e internações.
• Ausência de negativa expressa da ANS — exige verificação antes do pedido, porque uma decisão negativa da agência quanto à incorporação é obstáculo direto, nos termos fixados pelo STF.

Soma-se a isso a Súmula 102 do TJSP: havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de natureza experimental do tratamento ou de ausência no rol da ANS.

O rol já cobre um procedimento que inclui a administração do medicamento

Há um argumento que costuma passar despercebido e que é, talvez, o mais elegante dos disponíveis: o próprio rol da ANS prevê procedimento cuja descrição abrange a administração de medicamentos em saúde mental.

Trata-se do atendimento/acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico, item 109 do Anexo II — as diretrizes de utilização —, presente na RN nº 428/2017 e mantido, sob o mesmo número, no rol vigente (RN nº 465/2021 e atualizações). A descrição do procedimento fala em acompanhamento e atenção de cuidados por equipe multiprofissional, inclusive com administração de medicamentos, e enuncia a finalidade: adotar medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização do paciente e ampliem sua autonomia.

Duas consequências decorrem daí.

A primeira reforça o que se disse acima sobre o enquadramento: se o rol cobre um regime assistencial que compreende a administração de medicamentos por equipe multiprofissional, a aplicação do injetável nesse contexto é ato praticado dentro de procedimento coberto — o oposto do medicamento entregue ao paciente para uso doméstico.

A segunda é de finalidade normativa. O item 109 não é neutro quanto ao objetivo: ele existe para evitar a institucionalização e aumentar a autonomia do paciente, na mesma direção da Lei nº 10.216/2001. Um esquema terapêutico que mantém a estabilidade clínica e reduz reinternações realiza exatamente esse objetivo. Negar o insumo que sustenta o regime assistencial coberto esvazia a cobertura do próprio procedimento.

É nesse ponto que a Súmula 340 do TJRJ incide com precisão: “revela-se abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

E quando se pede a troca da aplicação mensal pela trimestral

A pergunta aparece na forma concreta: o plano vinha custeando a apresentação mensal e recusa a trimestral — ou o médico prescreve diretamente a trimestral, e a operadora resiste.

A justificativa clínica é a adesão, que é precisamente o problema que o injetável de longa ação se propõe a resolver. Para o paciente que já apresenta resistência ao tratamento, a diferença entre doze e quatro aplicações por ano não é conforto acessório: é a redução, a um terço, do número de episódios em que essa resistência pode se converter em abandono. Cada aplicação é um ponto de falha possível; reduzir os pontos de falha é a própria finalidade terapêutica.

Três observações reforçam o pedido:

• Coerência com o item 109. Espaçar as aplicações reduz a exposição do paciente ao ambiente assistencial e favorece a autonomia — exatamente o que a diretriz declara buscar, ao falar em evitar estigmatização e institucionalização.
• Não há inovação terapêutica. A apresentação trimestral condiciona-se, em bula, ao tratamento prévio adequado com a mensal. Quem chega a ela já vinha estabilizado no mesmo princípio ativo: não se pede um tratamento novo, e sim a continuidade do mesmo tratamento em intervalo ampliado.
• O argumento econômico favorece a operadora. Menos aplicações significam menos procedimentos de administração, menos deslocamentos e, sobretudo, menor risco de recaída — que é o evento caro do ponto de vista assistencial. A recusa, nesse cenário, não se sustenta nem pela lógica de custo.

E há uma implicação processual relevante: se o plano já custeava a apresentação mensal, o histórico de autorizações está documentado. Isso conduz diretamente ao argumento seguinte.

Um terceiro cenário — e o mais forte de todos: o plano já pagava

Há uma situação que muda completamente o eixo da discussão, e que aparece com frequência nesses tratamentos: a operadora custeou o medicamento durante meses ou anos e, depois, passou a negar.

Autorizações sucessivas, reembolsos mensais renovados, aplicações agendadas na rede credenciada — e, de repente, uma recusa fundada numa cláusula de exclusão que sempre esteve lá e nunca foi invocada. É o caso clássico de aplicação da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e do abuso do direito (art. 187), em três figuras que se somam:

• Supressio — a operadora que, por tempo relevante, deixa de exercer a faculdade de recusar com base na cláusula de exclusão, perde a possibilidade de exercê-la de forma abrupta, porque sua inércia qualificada criou a confiança de que não a exerceria.
• Surrectio — do outro lado da mesma moeda, a prática reiterada e tolerada consolida, em favor do beneficiário, uma posição jurídica nova: a legítima expectativa de continuidade do custeio, que passa a integrar o conteúdo efetivo do contrato.
• Venire contra factum proprium — a recusa contradiz o próprio comportamento anterior da operadora, que, ao pagar de forma estável, afirmou na prática que aquele tratamento estava coberto.

Some-se o Código de Defesa do Consumidor: é nula a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada ou que restringe direito de tal modo que ameace o objeto do contrato (art. 51, IV e §1º, II).

O que o Judiciário exige para acolher o argumento. As figuras não operam por simpatia. A jurisprudência do STJ, ao examinar supressio e surrectio em litígios contratuais, cobra elementos objetivos: conduta concreta geradora de confiança, comportamento regular e estável — não episódico —, decurso de tempo relevante, ausência de ressalva expressa quanto ao caráter precário do custeio e confiança efetivamente depositada pela outra parte. O tribunal já examinou a incidência dessas figuras especificamente em contratos de plano de saúde (REsp nº 1.899.396/DF; AgInt no REsp nº 1.896.776/SP).

O contra-argumento das operadoras — e como enfrentá-lo. A defesa padrão é que o custeio anterior foi “mera liberalidade”, concessão de cortesia que não vincula para o futuro. O argumento cai quando a prova mostra o oposto de uma liberalidade: autorizações formais sucessivas, guias emitidas, reembolsos processados pelo sistema regular da operadora, e nenhuma comunicação de que o benefício era provisório ou excepcional. Liberalidade ocasional não se repete por dois anos, com protocolo, a cada trinta dias.

Por que o argumento é ainda mais forte em tratamento psiquiátrico contínuo. A interrupção abrupta de um antipsicótico de longa ação não é um transtorno econômico: é risco clínico de recaída, com potencial de reinternação. A confiança protegida pela boa-fé objetiva, aqui, é a confiança sobre a qual se organizou a estabilidade de um paciente. Esse dado tem peso na análise da urgência e do periculum in mora.

Na prática, quando esse histórico existe, ele costuma ser o fundamento principal — e a discussão sobre rol e uso domiciliar passa a ser subsidiária. Por isso, antes de qualquer coisa, vale reunir o histórico completo de autorizações, guias, protocolos de atendimento e comprovantes de reembolso. É esse conjunto, e não a tese, que sustenta o pedido.

Dois medicamentos caros, duas respostas diferentes

A comparação ajuda a fixar o critério:

Não é o diagnóstico nem o preço que separam os dois casos. É a via de administração.

No Rio de Janeiro: o que dizem as súmulas do TJRJ

Quem litiga no Rio conta com um repertório sumular próprio, e mais denso do que o paulista neste tema. Vale conhecê-lo pelo que ele efetivamente sustenta — e pelos limites que a jurisprudência superior já impôs.

As que sustentam o pedido de cobertura:

• Súmula 340 — “Revela-se abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.” É a mais diretamente aplicável: o medicamento é o meio sem o qual o tratamento coberto não se realiza.
• Súmula 338 — “É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.” Útil de forma subsidiária, para o caso em que a operadora insista no enquadramento domiciliar: mesmo nessa hipótese, a exclusão não é absoluta quando o tratamento é essencial.
• Súmula 352 — “É abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura dano moral.”
• Súmula 357 — nulidade da cláusula que limita no tempo a cobertura de internação, no mesmo sentido da Súmula 302 do STJ.

As que tratam da tutela de urgência e do dano moral:

• Súmula 210 — “Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito.” É o fundamento natural do pedido liminar — e explica por que o relatório do psiquiatra assistente, por escrito e bem fundamentado, é a peça central.
• Súmula 339 — “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” No Rio, portanto, o pedido indenizatório não é acessório decorativo: tem base sumular própria.
• Súmula 209 — dano moral pela recusa indevida de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, obtidos somente por decisão judicial.
• Súmula 337 — dano moral in re ipsa na recusa indevida de internação em urgência ou emergência. Relevante quando a descontinuidade do medicamento leva à descompensação e à necessidade de internação.

Uma advertência indispensável. As Súmulas 112 e 211 do TJRJ — esta última a que faz prevalecer a escolha do médico quanto à técnica e ao material — tiveram sua aplicação automática afastada pelo STJ no AREsp nº 1.418.746, julgado pela Quarta Turma, relator o Ministro Luis Felipe Salomão. O fundamento foi processual e continua atual: a solução não pode ser automática, sem instrução do caso concreto e sem apoio técnico, inclusive por meio do NatJus.

Essa advertência conversa diretamente com a ADI nº 7.265: o STF também exigiu instrução técnica e consulta ao NatJus. Em ambos os casos, a mensagem é a mesma — súmula favorável não substitui prova. No Rio, o caminho seguro é invocar a Súmula 210 para a urgência e a Súmula 340 para o mérito, mas instruir o pedido como se nenhuma das duas existisse.

O que o plano cobre de todo modo

Independentemente do desfecho quanto ao medicamento, o tratamento psiquiátrico tem cobertura obrigatória em vários pontos que costumam ser subutilizados:

• Internação psiquiátrica, sem limitação de prazo: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar, nos termos da Súmula 302 do STJ — entendimento aplicado com frequência a internações em saúde mental.
• Hospital-dia psiquiátrico, previsto no rol como alternativa à internação integral.
• Consultas e sessões com psiquiatra, psicólogo e terapeuta ocupacional, nos limites e diretrizes do rol.
• A própria aplicação do medicamento — o procedimento de administração em ambiente ambulatorial, quando o insumo é fornecido por outra via.

Vale lembrar o pano de fundo normativo: a Lei nº 10.216/2001 orienta o tratamento em saúde mental para o modelo assistencial comunitário, com a internação como recurso excepcional. Terapias que evitam a recaída e a reinternação dialogam diretamente com essa diretriz — e esse argumento tem peso na fundamentação.

E pelo SUS?

Aqui a notícia é menos favorável. A Conitec recomendou a não incorporação do palmitato de paliperidona ao SUS para o tratamento da esquizofrenia, por considerar suficiente o arsenal terapêutico já disponível, e o medicamento não integra as listas de dispensação dos componentes da assistência farmacêutica. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da esquizofrenia trabalha com outras opções.

Não havendo incorporação, a via contra o poder público segue a lógica do Tema repetitivo 106 do STJ, com exigências próprias: laudo médico fundamentado indicando a imprescindibilidade e a ineficácia das alternativas fornecidas pelo SUS, incapacidade financeira para custear o tratamento e registro do fármaco na Anvisa.

Na prática, isso significa que, para quem tem plano de saúde, a via da operadora é normalmente a mais direta — e a que se apoia em fundamento jurídico mais sólido.

Como se organiza um pedido consistente

1. Pedido administrativo por escrito à operadora, com a prescrição e o relatório médico. O pedido prévio e a negativa deixaram de ser formalidade: o STF os exige.
2. Negativa por escrito, com fundamentação expressa. É ela que revela se a recusa invoca “uso domiciliar” — argumento contornável — ou ausência no rol, que leva ao teste dos cinco requisitos.
3. Relatório médico completo, e não um pedido. Diagnóstico com CID, histórico dos antipsicóticos já utilizados, motivo do insucesso de cada um (ineficácia, efeito adverso, abandono), registro de recaídas e internações, justificativa do intervalo de aplicação escolhido e prognóstico em caso de descontinuidade.
4. Registro da forma de aplicação: onde e por quem o medicamento é administrado — dado que sustenta o enquadramento como medicação assistida.
5. Reclamação na ANS pelo canal de Notificação de Intermediação Preliminar, que resolve parte dos casos sem litígio e documenta a recusa.
6. Consulta ao NatJus, se a via judicial se tornar necessária — hoje é etapa obrigatória, e antecipar o parecer técnico favorável fortalece o pedido.

Base normativa e jurisprudencial

Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI e §§, e 12 · Lei nº 14.454/2022 · Lei nº 10.216/2001 · Código Civil, arts. 187 e 422 · CDC, art. 51, IV e §1º, II · ANS, RN nº 428/2017 e RN nº 465/2021 e atualizações, Anexo II, item 109 (hospital-dia psiquiátrico) · STF, ADI nº 7.265 (Plenário, j. 18/09/2025) · STJ, AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR; REsp nº 2.225.985/RS (2026); REsp nº 1.899.396/DF; AgInt no REsp nº 1.896.776/SP; AREsp nº 1.418.746 (4ª Turma); Súmula 302; Tema repetitivo 106 · TJSP, Súmula 102 · TJRJ, Súmulas 209, 210, 337, 338, 339, 340, 352 e 357 (e a ressalva quanto às Súmulas 112 e 211) · Conitec, relatório sobre palmitato de paliperidona no tratamento da esquizofrenia.

Este texto tem finalidade informativa e não substitui a análise do caso concreto, que depende do exame do contrato, do tipo de plano, da negativa apresentada e da documentação médica.